Social­styrelsens förslag till föreskrifter och allmänna råd om ansvaret för personer med demenssjukdom och bemanningen i särskilda boenden (S2010/9174/VS, D2011/2151/FST)

 Vårdföretagarna vill i vårt remissvar uppmärksamma på att föreskriften och de allmänna råden inte nödvändigtvis leder till de kvalitetsförbättringar som efterfrågas eftersom de är svåra att förena med ett personcentrerat arbetssätt. Vi välkomnar däremot nationella riktlinjer eller annan vägledning om bemanning som socialnämnderna och utförarna kan använda som stöd i sitt arbete. Vägledning eller nationella riktlinjer hade varit mer i linje med regeringens direktiv (S2010/9174/VS och S2011/2151/FST) till Socialstyrelsen.

Vi har valt att lämna övergripande kommentarer om remissförslagets konsekvenser för personcentrerat arbetssätt och byråkrati och administration. Vi lyfter också behov av att ansvaret för socialnämnden respektive utförarna förtydligas samt kommenterar uppskattningen av förslagets ekonomiska konsekvenser och lyfter den sammanblandning av ersättningssystem och behovsbedömningssystem som präglar föreskriften och de allmänna råden. Därefter kommenterar vi remissförslaget i punktform.

Vårdföretagarna har deltagit i det referensgruppsmöte som Socialstyrelsen kallat till inom ramen för arbetet att utforma allmänna råd och föreskrifter. Det mötet gav i sig inte tillräcklig vägledning till hur föreskriften och de allmänna råden är avsedda att tillämpas. Det tolkningsutrymmet som föreskriften och de allmänna råden lämnar gör det därför svårt att förutse vad konsekvenserna blir.

Personcentrerat arbetssätt

Mot bakgrund av att det ingick i regeringens uppdrag till Socialstyrelsen (S2010/9174/VS och S2011/2151/FST) tycker Vårdföretagarna att det är anmärkningsvärt att föreskriften och de allmänna råden helt saknar verksamhets- och organisationsperspektiv. Konsekvenser är att föreskriften och de allmänna råden präglas av ett instrumentellt och fragmenterat synsätt på bemanning och demenssjukas behov. Föreskriften och de allmänna rådens utformning riskerar därmed att bli svår att förena med vad som krävs för att verksamheterna ska kunna arbeta personcentrerat och med den helhetssyn på de demenssjukas behov som präglar de nationella riktlinjerna. Det finns istället risk för att samma sätt att bevilja insatser som präglar hemtjänst i ordinärt boende nu också kommer att tillämpas för hemtjänst i särskilda boenden.

Vid utformning av föreskrifter och allmänna råd måste Socialstyrelsen ta sin utgångspunkt i lagstiftning och förarbeten. I detta fall förefaller detta ha resulterat i att socialtjänstlagens hemtjänstbegrepp fått stor betydelse för föreskriften och de allmänna rådens utformning. Vårdföretagarna vill därför framhålla att en biståndsbedömning enligt socialtjänstlagen är något annat än att göra en vårdtyngdsmätning som kan fastställa bemanningsbehovet och ligga till grund för ett personcentrerat arbetssätt. Vid tillämpning av socialtjänstlagen, avgörs istället i vilken mån den enskilde har rätt till en insats genom en prövning gentemot det juridiska begreppet skälig levnadsnivå och de kommunala riktlinjer som fastställs av kommunfullmäktige.

Vårdföretagarna föreslår att Socialstyrelsen omarbetar remissförslaget till nationella riktlinjer eller annan vägledning eftersom dessa ger bättre möjligheter att vägleda kommuner och utförare med utgångspunkt i den kunskapsutveckling som skett inom vården och omsorgen om demenssjuka sedan socialtjänstlagen infördes. Nuvarande remissförslag riskerar att försvåra möjligheten att tillämpa ett personcentrerat arbetssätt.

Ersättningssystem eller behovsbedömningssystem

Vårdföretagarna vill uppmärksamma på att remissförslagets tolkningsmöjligheter gör att det inte med automatik medför högre bemanning och en mer frikostig biståndsbedömning på särskilda boenden. Ett personcentrerat arbetssätt och att garantera den enskilde trygghet och säkerhet kräver bemanning även under tidpunkter när den demenssjuke personen inte har behov av individuell personaltid. Trots att remissförslaget beräknas innebära stora kostnadsökningar jämfört med dagsläget, vill vi därför uppmärksamma för att förslaget ändå riskerar att bli underfinansierat. En korrekt beräkning av bemanningsbehovet på verksamhetsnivå är avgörande för att kunna fastställa rätt ersättningsnivåer.

Socialstyrelsen drar i konsekvensutredningen slutsatsen att personer med demenssjukdom kan ha behov som inte överensstämmer med socialnämndens bedömning. Vårdföretagarna delar den uppfattningen men vill påpeka att detta inte innebär att företagens bemanning motsvarar de demenssjukas behov eftersom detta beaktas vid upprättande och uppföljning av genomförandeplanerna. För företagen innebär detta istället att kommunernas ersättningsnivåer inte täcker företagens kostnader för bemanning. Vårdföretagarna anser att en grundläggande brist i förslaget till föreskrifter och allmänna råd är att system för att beräkna de demenssjukas behov av personaltid sammanblandats med ersättningsnivåer. Vi vill därför uppmärksamma på behovet av att detta beaktas i konsekvensutredningen.

Föreskriften och de allmänna råden är otydlig när det gäller vilka möjligheter utförarna har att vara flexibla i sin bemanning och själva anpassa den efter de demenssjukas behov. Vårföretagarna vill därför betona att det inte är tillräckligt att beakta den tidsåtgång som krävs för att utföra de sysslor som biståndsbedömts för att beräkna den totala bemanningstiden eller skaffa ett underlag för att fastställa bemanningsnivåer. Om hemtjänst beviljas på samma sätt som i ordinärt boende kommer s.k kringtid att uppkomma även i särskilt boende. Anledningen är att demenssjukas behov inte är jämnt fördelat över dygnet samtidigt som det är svårt att rekrytera omsorgspersonal utan att erbjuda heltid. Personalen kommer därför att vara i tjänst även när de demenssjuka inte har behov av att få hemtjänstinsatser utförda.

Även idag behöver utförarna beakta ett flertal verksamhetskrav vid fastställande av bemanningsscheman, t.ex. arbetstidsregler och att undvika delade turer.

Eftersom föreskriften och de allmänna råden kan tolkas som att socialnämndens behovsbedömning också ska ligga till grund för ersättningsnivåerna vill Vårdföretagarna därför betona att också organisations- och verksamhetsperspektivet måste beaktas.

Vårdföretagarna anser att de många tolkningsmöjligheter som finns med förslaget till föreskrift och allmänna råd medför att det är svårt att bedöma om konsekvensutredningens räkneexempel är realistiska. Modellerna i sig har så pass stora brister att det vore önskvärt att det istället klargjordes att kommunerna har skyldighet att kompensera utförarna utifrån faktiska kostnader för egenregin samt kompensera för felräkningar i efterhand.

Vårdföretagarna konstaterar dock beräkningsmodellerna har förbisett flera kostnadsposter som rekrytering och introduktionskostnad vid införandet, kostnad på verksamheterna i samband med uppföljningsbesök och för att utreda behov och redovisa bemanning.

Förtydligat ansvar för socialnämnden respektive utförarna

Föreskriften och de allmänna råden medger tolkningsmöjligheter som kan medföra att företagen kan komma att få mycket begränsade möjligheter att anpassa och omdisponera bemanningen i de fall socialnämndens biståndsbeslut inte motsvarar de demenssjukas behov. Vårdföretagarna efterfrågar därför ett förtydligande av vilket ansvar och mandat företagen har att anpassa bemanningen efter demenssjukas behov i de fall socialnämndens biståndsbeslut 1) inte ger utrymme för att arbeta personcentrerat 2) inte omfattar de hemtjänstinsatser som den demenssjuke personen vill ha eller behöver.

Vårdföretagarna ser flera fördelar med att föreskriften och de allmänna råden förtydligar att ansvaret för att utreda demenssjukas behov och uppskatta bemannningsbehovet ska ligga på socialnämnden. Individuella hemtjänstbeslut innebär en ökad tydlighet om vad som ingår i det offentliga åtagandet och vad demenssjuka personer, deras anhöriga och medborgarna kan förvänta sig. Vi vill samtidigt uppmärksamma på att de tolkningsmöjligheter som föreskriften och de allmänna råden medger, innebär att det kan uppkomma situationer där privata verksamheter kritiseras av tillsynsmyndigheten utan att de själva har mandat att styra över bemanningen. Det finns också en överhängande risk att de ersättnings- och bemanningsnivåer som fastställs inte kommer att medge att företagen arbetar personcentrerat utan att företagen själva finansierar detta genom att gå med förlust.

Byråkrati och administration

Ett förtydligande av företagens ansvar och mandat är nödvändigt eftersom det finns risk att socialnämndens beslut om hemtjänstinsatser inte alltid kommer att motsvara bemanningsbehovet. Företagen kan då tvingas lägga omfattande resurser på att utreda och dokumentera behovet av bemanning och hur det fördelar sig över dygnet. Vårdföretagarna anser att biståndsbedömarna saknar förutsättningar att kunna utföra behovsbedömningar som motsvarar demenssjukas fluktuerande behov.

Vårdföretagarna tolkar föreskriften och de allmänna råden som att verksamheten ska omfördela resurserna med utgångspunkt i den totala tidsbedömning som socialnämnden gjort. Detta förutsätter att verksamheten omfördelar personalresurserna från en boende till en annan men samtidigt redovisar att de fördelat personalen utifrån biståndsbesluten.

Vi vill uppmärksamma på att detta är ett mycket komplicerat och administrationskrävande förfarande eftersom all bemanningstid inte kan vara knutna till den individuella biståndsbedömningen. Bemanningen måste ändå ske på verksamhetsnivå och med hänsyn till t.ex. kollektivavtal och arbetstidsregler. Därför kan inte heller ersättningsnivåerna vara knutna till den individuella biståndsbedömningen. Det rimliga är därför att verksamheterna redovisar att de insatser som socialnämnden beställt har blivit utförda snarare än när personalen har varit i tjänst.

Demenssjukas behov kan variera från dag till dag vilket medför att det inte är realistiskt med individuella biståndsbeslut som revideras var 6:e månad, det handlar snarare om att göra dagliga professionella bedömningar. Vårdföretagarna förespråkar därför istället att Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd omarbetas till nationella riktlinjer eller vägledning som professionsföreträdare kan tillämpa när de planerar insatsernas utformning i det dagliga arbetet.

Vårdföretagarna anser att föreskriften har fått ett alltför ensidigt produktionsperspektiv eftersom den inte beaktat att personalens utbildning och lokalernas utformning också påverkar vilken bemanning som behövs för att garantera säkerhet och trygghet för personer med demenssjukdom. Detta finns med i konsekvensutredningens beskrivning av problemet men har inte beaktats i föreskriftens utformning. Vi förstår inte hur kvaliteten i särskilda boenden för demenssjuka ska kunna utvecklas om den byråkratiseras. En byråkratisering av demensvården kommer snarare leda till att den utveckling som skett sedan 1980-talet stagnerar.

Synpunkter i punktform

Kap. 1 Tillämpningsområde och definitioner

1§

I 1 § anges att tillämpningsområdet är bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad enligt 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen. Senare i föreskriften, i 3 kap 1 §, används begreppet hemtjänstinsatser. Det vore en fördel om det förtydligades vilket begrepp som äger företräde eller endast använda ett av begreppen. Vårdföretagarna vill särskilt uppmärksamma på behovet av ett förtydligande av hur socialnämnden ska bedöma personalresurser som inte är knutna till individen eftersom detta inte med självklarhet ingår vid bedömning av hemtjänstinsatser i ordinärt boende.

I föreskriftens rubrik anges att föreskriften gäller personer med demenssjukdom, till skillnad från 1 §. Det vore en fördel med ett förtydligande om hur föreskriften ska tillämpas för personer som insjuknar i demenssjukdom men bor i en särskild boendeform för somatiskt sjuka. Vårdföretagarna anser också att en föreskrift som endast omfattar personer med demenssjukdom som bor i en särskild boendeform, men inte personer med annan typ av diagnos eller sjukdomstillstånd, kan bli svår att tillämpa.

2 §

I 2 § anges under punkt 2. "annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst i ett särskilt boende".

Det vore en fördel om det förtydligades om samma krav ställs på särskilda boenden i kommunal regi och entreprenader. I annat fall kan formuleringen uppfattas som att föreskriften endast omfattar sådan privat verksamhet som är tillståndspliktig. Ett sådant förtydligande av att det är socialnämnden som har ansvar för att bedöma bemanningsbehovet är viktigt för att åstadkomma konkurrensneutralitet vid tillämpning av de allmänna råden om insatser av god kvalitet.

Vårdföretagarna anser att det är viktigt att ansvaret för att utföra en rättvisande bedömning av bemanningsbehovet måste ligga på socialnämnden oavsett om verksamheten drivs i privat eller kommunal regi och oavsett om verksamheten drivs som en entreprenad eller som tillståndspliktig verksamhet. Vårdföretagarna kommenterar detta vidare nedan.

3§

Boendeenhet:

Här anges att boendeenhet avser "del av särskilt boende som utgörs av ett mindre antal bostäder på ett våningsplan".

Vårdföretagarna ser en risk för att denna formulering kommer att bli föremål för olika tolkningar. Det vore därför en fördel om Socialstyrelsen kunde vara mer tydliga på den här punkten. Konsekvenserna för bemanningsbehovet blir väldigt olika beroende på om formuleringen avser ett våningsplan eller en mindre enhet om t.ex. åtta lägenheter. Även byggnadens utformning i övrigt kan ha stor betydelse för bemanningsbehovet.

Omsorgspersonal:

Här anges att omsorgspersonalen avser "personal som genomför insatser enligt SoL". Senare i de allmänna råden om insatser av god kvalitet anges att personalen "ska ha tillgång till arbetsledning". Det vore en fördel om det förtydligades om även andra yrkesgrupper än undersköterskor ska ingå i definitionen av "omsorgspersonalen" om de utför insatser enligt SoL, t.ex. socionomer, paramedicinare, sjuksköterskor och enhetschefer, och om även dessa yrkesgrupper behöver ha den tillgång till arbetsledning som anges i de allmänna råden om insatser av god kvalitet.

2. kap. Ledningssystem

Inga synpunkter

3 kap. Socialnämndens ansvar

1 §

Det är bra att föreskriften tydliggör att socialnämnden har ansvar för att bemanningen på det särskilda boendet motsvarar de demenssjuka personernas behov. Vårdföretagarna vill dock framhålla att föreskriften också behöver förtydliga att socialnämndens ansvar för att detta är finansierat. Om utförarna får minskade befogenheter att styra bemanningen behöver socialnämnden göra mer frekventa bedömningar av bemanningsbehovet eller ta höjd för detta vid fastställande av ersättningsnivåer.

Vårdföretagarna vill dock uppmärksamma på risken för att föreskriften kan tolkas som att formuleringen i 1 kap 2 § punkt 2. "annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst i ett särskilt boende" innebär att dessa likställs med socialnämnden.

2 §

Här anges att socialnämnden även ska säkerställa att varje boendeenhet är bemannad dygnet runt så att personen omedelbart kan få sådant stöd och sådan hjälp som är till skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa. Som Vårdföretagarna tolkar detta är avsikten att boendeenheten också ska ha en bemanning som inte nödvändigtvis är kopplad till en bedömning av den enskildes individuella behov enligt socialtjänstlagen.

Som Vårdföretagarna tolkar föreskriften är det socialnämnden som bedömer bemanningen på det särskilda boendet medan verksamheten ska redovisa att detta har verkställts. Om all bemanning är kopplad till den demenssjuke personens individuella behov finns därför risk att ansvaret för de insatser som anges i 2 § faller mellan stolarna. Vi efterfrågar därför ett förtydligande av vilket ansvar socialnämnden respektive verksamheten har när den demenssjuke personen har behov som avviker från den bedömning som socialnämnden har gjort eller om socialnämnden saknar kompetens för att ta hänsyn till hur arbetstidsregler och kollektivavtal påverkar möjligheten att vara flexibel i förhållande till den enskildes behov över dygnet. Vi efterfrågar även ett sådant förtydligande för tillfällen när den demenssjuke personen har behov som varierar från dag till dag vilket ställer krav på flexibilitet i bemanningen.

Se också våra kommentarer till 1 kap 1§.

Insatser av god kvalitet enligt 3 kap. 3 § första stycket SoL

Allmänna råd

I de allmänna råden om insatser av god kvalitet anges både att socialnämnden bör erbjuda en person med demenssjukdom bostad och hemtjänstinsatser i ett särskilt boende som både är "bemannat på ett sådant sätt att Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom kan tillämpas" och "där den som bedriver socialtjänst regelbundet redovisar hur boendet är bemannat i förhållande till det totala behovet av hemtjänstinsatser i boendet".

Vårdföretagarna påpekade tidigare, som kommentar till 1 kap 1§ och till 3 kap., att det finns behov av att förtydliga vilket av de två begreppen för insatser i särskilt boende som äger företräde och hur dessa ska tillämpas när socialnämnden bedömer bemanningsbehovet. För de allmänna råden om insatser av god kvalitet vill vi därutöver uppmärksamma på de tolkningssvårigheter som detta kan medföra när verksamheterna ska redovisa bemanningen.

Demensriktlinjerna utgår till viss del från att det ska finnas bemanning på interventions- och verksamhetsnivå medan en biståndsbedömning enligt socialtjänstlagen endast utgår från individperspektivet. De insatser som utgår från interventionsnivå kan därför inte enkelt kopplas till individnivå, i synnerhet om detta inte redan har beaktats i socialnämndens bedömning av bemanningsbehovet. Vårdföretagarna efterfrågar därför ett förtydligande av vilket ansvar socialnämnden respektive verksamheten har när den demenssjuke personen har behov som ställer krav på arbetssätt och bemötande enligt riktlinjerna för demens men att detta inte beaktats i den bedömning av skälig levnadsnivå som socialnämnden har gjort i samband med den individuella prövningen av rätten till hemtjänst enligt socialtjänstlagen.

När det gäller bemanning av hälso- och sjukvårdspersonal så är det viktigt att säkerställa att socialnämnden har adekvat medicinsk kompetens för att avgöra det behovet. Personer med demenssjukdom har ofta omfattande och komplicerade hälso- och sjukvårdsbehov.

Utredning enligt 11 kap. 1 § SoL

Vårdföretagarna konstaterar att det inte finns någon vägledning i föreskriften som handlar om hur socialnämnden skall fastställa de demenssjukas vårdtyngd.

Dokumentation av beslut

5 § Vårdföretagarna välkomnar ett förtydligande av att det ska framgå av beslutet vilka insatser som har beviljats samt insatsernas omfattning och innehåll. Fördelen är väl att det tydliggörs vad kommunen har beställt men det kan samtidigt innebära mindre möjligheter att tillmötesgå de äldres önskemål, i synnerhet om kommunen endast gör en biståndsbedömning i halvåret.

6 § Vårdföretagarna välkomnar ett förtydligande av att socialnämnden ska säkerställa att det särskilda boendet upprättar en genomförandeplan men tycker att det är tillräckligt hänvisa till 11 kap. 5 § första stycket socialtjänstlagen.

Uppföljning av beslut

7 § Det är bra att föreskriften tydliggör att det är socialnämndens ansvar att regelbundet följa upp beslutet. Vårdföretagarna anser dock att det vore en fördel om föreskriften angav att socialnämnden och verksamheten har en ömsesidig skyldighet och rätt att initiera en revidering av beslutet om behoven förändras. Demenssjukas behov kan variera kraftigt över tid och vara svåra att fastställa i en biståndsbedömning enligt socialtjänstlagen. Det finns därför en stor risk att de individuella besluten blir felaktiga.

8 §

Inga synpunkter

Kompetens enlig 3 kap. 3 § andra stycket SoL

Vårdföretagarna har inga synpunkter på de allmänna råden om omsorgspersonalens kompetens. Vi vill dock framhålla att behovet av handledning och utbildning bör beaktas på verksamhetsnivå och inte kopplat till de individuella biståndsbedömningarna. Vårdföretagarna anser att föreskriften har fått ett alltför ensidigt produktionsperspektiv eftersom den inte beaktat att en hög andel omsorgspersonal med rätt utbildning också påverkar vilken bemanning som behövs för att garantera säkerhet och trygghet för personer med demenssjukdom. Detta finns med i konsekvensutredningens beskrivning av problemet men har inte beaktats i föreskriftens utformning. Det finns istället risk för att föreskriften leder till att demensvårdens utveckling stagnerar om kommunerna utnyttjar de tolkningsmöjligheter som remissförslaget medger.

4 kap. Ansvaret vid genomförandet av insatser i särskilt boende

2 §

Vårdföretagarna anser att det allmänna rådet om att varje omsorgspersonal endast bör ha ansvar för att ge stöd och hjälp till högst tio personer också bör förtydligas i 3 kap 2 §.

Vi vill samtidigt lyfta att vi inte förstår hur det allmänna rådet är tänkt att tillämpas. Som vi tolkar det är avsikten att socialnämnden först ska göra en bedömning av tidsåtgång som utföraren har små möjligheter att själv fördela men att lokalernas utformning ska beaktas först i genomförandet av insatserna. Samtidigt tycker vi att alternativet att socialnämnden beaktar lokalernas utformning heller inte är hållbar eftersom det kan innebära att utförare som har omoderna lokaler beviljas mer tid. Det är inte rimligt att föreskrifter och allmänna råd utformas så att utvecklingen stagneras.

Vårdföretagarna anser också att det behöver förtydligas om 4 kap. 2 § endast omfattar de personer som enligt de allmänna råden riskerar att falla, bli orolig, skada sig själv, skada andra eller, skadas i samband med användning av brickbord, säng eller om samtliga boende ska räknas in i de allmänna råden.

Kompetens enlig 3 kap. 3 § andra stycket SoL

Inga synpunkter.

6 §

Inga synpunkter.

Insatser av god kvalitet enligt 3 kap. 3 § första stycket SoL

Här anges att verksamheten ska omfördela resurserna med utgångspunkt i den totala tidsbedömning som socialnämnden gjort. Detta förutsätter att verksamheten omfördelar personalresurserna från en boende till en annan men samtidigt redovisa att de fördelat personalen utifrån biståndsbesluten.

Vårdföretagarna vill uppmärksamma på att detta är ett mycket komplicerat förfarande eftersom bemanningstiden inte kan vara knutna till den individuella biståndsbedömningen. Bemanningen måste ändå ske på verksamhetsnivå och med hänsyn till t.ex. kollektivavtal och arbetstidsregler. Därför kan inte heller ersättningsnivåerna vara knutna till den individuella biståndsbedömningen. Det rimliga är därför att verksamheterna redovisar att de insatser som socialnämnden beställt har blivit utförda snarare än när personalen har varit i tjänst.

Utveckla och säkra kvaliteten enligt 3 kap. 3 § tredje stycket SoL

Som förslaget utformas kommer det att medföra att en stor del av personalens arbetstid ska gå åt till att fylla i blanketter vilket riskerar att ta tid från omvårdnadsarbetet. Utföraren bör enligt förslaget gå igenom bemanningsbehovet dygnet runt och veckans alla dagar minst en gång per månad. Detta är ett byråkratiskt synsätt på behoven som inte överensstämmer med verkligheten där demenssjukas behov varierar mycket från dag till dag. Det måste vara bättre för personer med demenssjukdom att man dagligen anpassar bemanningen utifrån hur man mår just den aktuella dagen.