Rapport: Hur uppstår vinsten i välfärds­företag?

De vinster som uppstår i välfärdsföretag skapas på bekostnad av antingen tjänstens kvalitet eller personalens löner och villkor.

Det är en vanlig föreställning i diskussionen om företagande i välfärd.

I denna rapport vill Almega visa att detta är en vanföreställning, en uppfattning som förmodligen bygger på att man underskattar innovationskraften och produktivitetsutvecklingen i tjänsteföretag i allmänhet och i välfärdsföretag i synnerhet. Därför vill vi visa på just hur effektiviseringar och besparingar i sådana företag går till. Det gör vi dels teoretiskt, genom att redovisa forskning och statistik om just produktivitet i både tjänstesektorn generellt och i välfärden mer specifikt. Kärnan i rapporten består dock av intervjuer med representanter för företag inom skola, vård och omsorg. Där berättar de hur de gör konkret i sin vardag för att kunna vara mer effektiva än de offentliga utförarna, så att de kan hålla hög kvalitet och ha goda arbetsvillkor för de anställda samtidigt som de genererar ett ekonomiskt överskott.

I detta sammanhang är det viktigt för en organisation som Almega att påpeka att det även inom välfärden finns oseriösa företag, varav vissa till och med drivs av kriminella. Det är ett allvarligt problem som måste åtgärdas och Vårdföretagarna har presenterat förslag på hur det skulle kunna gå till.¹ Men i allmänhet är detta undantag. De allra flesta välfärdsföretag drivs av seriösa och duktiga personer som brinner för att leverera kvalitativa tjänster till människor som har behov av sådana.

Med denna rapport vill vi få till en diskussion om vinster i välfärden som är bättre förankrad i verkligheten, både för de många företagen och deras anställda och för de miljontals människor som nyttjar de tjänster som dessa företag levererar.

Rapporten har skrivits av Fredrik Segerfeldt, näringspolitisk expert på Almega.

Fredrik Östbom, näringspolitisk chef på Almega

I debatten kring privata, vinstdrivande företag inom välfärden finns det en föreställning om att vinst nödvändigtvis uppstår på bekostnad av antingen tjänstens kvalitet eller de anställdas löner och arbetsvillkor. Om ett företag får en lika stor – eller mindre – summa pengar för samma verksamhet som det offentliga och dessutom ska skapa ett överskott, ja då måste dessa pengar komma någonstans ifrån. Vinsten måste motsvaras av försämringar i något annat led. Och de två led som oftast nämns är kostnader för personal och kvalitet på tjänsten. Så går resonemanget. Detta är ett av

de huvudsakliga narrativ som ligger till grund för kritiken mot vinstdrivande företag i den offentligt finansierade välfärden.² Tänkesättet bygger på antagandet att välfärdsproduktion är en statisk verksamhet. Detta antagande bygger i sin tur på två andra antaganden: dels att personaltät och människonära tjänstenäringar som välfärd saknar förmåga till innovation, dels att sådan verksamhet inte kan utveckla sin produktivitet.

Denna rapport syftar till att visa att dessa tre antaganden är felaktiga. Poängen är att det genom innovation och produktivitetsutveckling går att bedriva välfärdsverksamhet med minst lika bra villkor för personalen som i det offentliga, leverera en bättre tjänst än det offentliga och ändå skapa ett ekonomiskt överskott.

Denna rapport består av två delar. I den första delen går vi i genom sådant som vinstfunktionen i marknadsekonomin, produktivitet och innovation i tjänstesektorn som helhet och produktivitet i privat respektive offentlig välfärd. Den andra delen består av intervjuer med företrädare för välfärdsföretag som berättar hur de gör för att vara effektivare än den offentliga välfärden, så att de både kan leverera en tjänst med högre kvalitet och göra ett överskott.

Ett företags vinst innebär mycket kort att intäkterna är större än kostnaderna, att man gör ett överskott. Här är det viktigt att komma ihåg att många andra ska ha sitt innan det kan bli något över för företagaren. Leverantörer, långivare och anställda ska ha betalt. Först därefter, om det är något över, får företagaren veta om hen går plus. Företagaren står sist i kön. Dessutom försvinner en dryg femtedel av vinsten i bolagsskatt.

Sedan måste företagaren bestämma om pengarna ska återinvesteras i verksamheten eller om vinsten ska omvandlas till utdelning. Det är först då som det kan bli några pengar i handen. Fast inte förrän ytterligare en skatt – denna gång kapitalinkomstskatten – har betalats. 

Vinst är grundläggande för att marknadsekonomin ska fungera. Visst finns det entreprenörer som har andra motiv än att skapa ett överskott. Men i allmänhet är det vinstintresset som får människor att starta och driva företag, att erbjuda tjänster och varor till kunder. Precis som det för många, kanske för de flesta, är lönen som gör att vi väljer att gå till jobbet. Vinsten är företagarens lön.

Möjligheten till vinst skapar även incitament till att innovationer äger rum, att företagare eller anställda kommer på nya varor eller tjänster eller nya sätt att producera, kombinera eller leverera dem på. Det är ett av de sätt på vilket vinstintresset gör samhället rikare och livet lättare för dess invånare.

Man kan formulera det som att företagandets väsen är att lösa andras problem, om det så handlar om att inte ha mjölk i kylskåpet eller att inte kunna se på underhållning i vardagsrummet. Eller att det saknas läkemedel mot en viss sjukdom. Det är vinstintresset och engagemanget att tillhandahålla intressanta varor och tjänster hos olika företag som ser till att dessa problem löses. Det gäller såväl mjölkbonden och livsmedelshandlaren som läkemedelsföretaget och Netflix.

Vinsten är vidare en viktig signal till marknaden. Om ett företag gör hög vinst kommer andra företag att se en chans att erbjuda en liknande vara eller tjänst på ett liknande sätt. Marknaden är bra på att upptäcka och identifiera nya sätt att tjäna pengar. Det gör att en större andel av samhällets resurser används till att lösa människors problem.

Vilket illustrerar vikten av konkurrens, en av marknadsekonomins mest centrala företeelser samt företagens och vinsternas största fiende. I en fri ekonomi är företagare inte garanterade några intäkter, utan är beroende av att kunder väljer just deras tjänster eller varor. Och tävlan med konkurrenterna om kundernas gunst gör att företagaren hela tiden måste stå på tå. För den viktigaste chefen i företaget är just kunden.

På en väl fungerande marknad sjunker priserna så att vinstnivåerna till slut går mot noll. Det tvingar i sin tur entreprenörer och innovatörer att komma på nya produkter eller att producera dem på ett effektivare sätt för att kunna ha lägre priser än konkurrenterna. Så att konsumenten får tillgång till bättre och billigare varor och tjänster.

Vinst kan också ses som ränta på insatt kapital. Någon som investerar pengar i en verksamhet vill ha avkastning på dessa. Detta gör också att kapitalet söker sig till nya verksamheter och skapar en större effektivitet i ekonomin. Strävan efter vinst är en viktig faktor bakom marknadsekonomins förmåga att de senaste seklen skapa en levnadsstandard som tidigare generationer inte har kunnat drömma om.  

Ett liknande – men ändå annorlunda – sätt att se på vinst är att betrakta den som en ersättning för risk. När man lånar ut sina pengar eller investerar i en verksamhet är det inte säkert att man får tillbaka pengarna. Avkastning på kapitalet motsvarar den ränta man får när man sparar i – lånar ut dem till – en bank.

Tack vare vinstintresset får ett lands invånare mer av vad de efterfrågar, ofta sådant som samhällen som saknar marknader inte kan leverera. Vinsten är central för att en decentraliserad ekonomi ska kunna finnas till, där makten över merparten av resurserna ligger hos enskilda människor.

Den främsta kritiken mot vinsten har sitt ursprung i marxismen. Enligt denna idétradition bör alla frukter av arbetet tillfalla den som utför det. Allt annat innebär att man tar något ifrån den som arbetar. Det gör att vinst enligt detta resonemang är stöld från den anställde. Det bör man ha med sig i diskussionen, ty denna föreställning finns ofta underliggande i kritiken mot vinst, vare sig det gäller i välfärdsföretag eller andra företag.

Enligt detta marxistiska resonemang borde anställda föredra att arbeta i företag som inte går med vinst, eftersom alla arbetets frukter då skulle tillfalla den som utfört det. Sådana företag tenderar dock att inte överleva i längden och då förlorar de anställda sina jobb. I stället vill de flesta arbeta i företag som går bra, som uppvisar ett överskott och vars ägare tjänar pengar på verksamheten.

Till skillnad från företagaren får de anställda ersättning oavsett om företaget går med vinst eller med förlust. Lönen betalas enligt avtal varje månad, även om det kan dröja innan företaget alls får in några intäkter, för att inte tala om innan intäkterna överstiger kostnaderna. Spotify grundades 2006 men gjorde inte vinst förrän 2022, 16 år senare. Företag kan alltså både tjäna och förlora pengar på sina anställdas arbete, medan de anställda tjänar pengar på sitt arbete oavsett om företaget går med vinst eller inte – och innan intäkterna finns i kassan.

Det är viktigt att påpeka att de största vinsterna av företagande inte hamnar hos ägarna. Baserat på studier av den amerikanska ekonomin efter andra världskriget har den nobelprisvinnande ekonomen William Nordhaus kommit fram till att entreprenörer bara får runt 2,2 procent av samhällets totala vinster på den teknik och de varor och tjänster som de introducerar. Samhället i stort – konsumenter, anställda och andra företag – får alltså nästan 98 procent av det ekonomiska värdet av att innovativa företag fortsätter att skapa och experimentera.³

Avslutningsvis finns det anledning att citera Kjell-Olof Feldt, socialdemokratisk finansminister 1983–1990:

Produktivitetsutveckling är en ofta underskattad företeelse. Den absoluta merparten av skillnaden i levnadsstandard mellan svenskt 1800-tal och idag kan förklaras av förändringen i näringslivets effektivitet. Produktivitet brukar definieras som det som produceras per arbetad timme. Det är inte för att vi arbetar 20 gånger hårdare eller mer som vi är mer än 20 gånger rikare än för 150 år sedan, utan för att vi är mer effektiva i vårt arbete.

I hundratals år hade produktiviteten stått mer eller mindre stilla. I Sverige var snittinkomsten lägre i mitten av 1800-talet än över 500 år tidigare.⁵

Stagnation var regeln. Det som sedan hände var den industriella revolutionen, först i Storbritannien på 1700-talet och sedan i resten av Västeuropa och Nordamerika. När maskinkraft ersatte muskelkraft kunde vi helt plötsligt börja producera mångdubbelt mer med samma mänskliga insats. Från ångmaskinens 1700-tal, via elektrifieringens 1800-tal och 1900-talets löpande band till dagens automatisering och digitalisering har vår levnadsstandard exploderat.

Det faktum att det var den industriella revolutionen som bröt med stagnationen och fick i gång produktivitetsutvecklingen har präglat vår bild av fenomenet. Det finns därför en uppfattning i delar av samhället som går ut på att produktivitetsökning enkom eller främst är något som sker i industriföretag. Man tänker sig att en robot gör något snabbt och effektivt i en fabrik, medan en hårfrisör, en städare eller en anställd i hemtjänsten gör ungefär samma sak på samma sätt som för trettio år sedan.

Detta synsätt är inte bara något som förekommer bland lekmän, utan det återfinns även bland forskare. Åtminstone var det så förr. En som gjorde denna uppfattning känd var den amerikanske nationalekonomen William Baumol. Han menade att tjänsteverksamhet per definition har lägre produktivitetsutveckling än industriell sådan.⁶ Tillsammans med kollegan William Bowen illustrerade han på 1960-talet det hela med att det krävs lika många musiker idag som på 1800-talet för att spela en stråkkvartett av Beethoven. Och musikstycket är lika långt idag som då. Fenomenet fick namnet Baumols sjuka.⁷

Sedan dess har den ekonomiska utvecklingen och de vetenskapliga resultaten dock gått vidare. Redan på 00-talet kom forskning, med den träffande titeln Baumol’s disease has been cured, som visade att tjänstesektorn hade upplevt produktivitetstillväxt i USA, inte minst tack vare IT-utvecklingen i slutet av 1990-talet.⁸

Detta gäller även Sverige. Redan 2010 kunde myndigheten Tillväxtanalys visa att svensk tjänsteproduktion blivit alltmer kunskapsintensiv och att förädlingsvärdet ökade kraftigt mellan 1993 och 2009. Svensk tjänstesektor bidrog under tidsperioden mest av alla sektorer till svensk produktivitetstillväxt.⁹ Svenskt Näringsliv har vidare visat att sedan 2008 har produktiviteten i svensk tjänstesektor inte bara stigit utan till och med varit högre än i industrin.¹⁰ Inom kunskapsintensiva företagstjänster har produktivitetsutvecklingen sedan 2000 varit högre än i industrin.¹¹

Vi kan därmed konstatera att det grundantagande som många har tagit för givet och utgått från i William Baumols anda inte längre gäller. Det går mycket väl att öka produktiviteten i tjänstesektorer, och det görs också.

Det är denna utveckling som gör att det i privata tjänsteföretag finns utrymme för å ena sidan överskott och å den andra sidan höjd kvalitet och goda arbetsvillkor. Samtidigt. Det gäller även privata välfärdsföretag. I alla fall om man accepterar ett dynamiskt synsätt snarare än ett statiskt sådant, och accepterar att det finns flera olika sätt att organisera och leverera välfärdstjänster.

En av orsakerna till att det är svårare att förstå hur produktivitetsökningar fungerar i tjänsteverksamheter handlar om att vi blandar ihop de engelska begreppen innovation respektive invention.¹² Medan det första ordet heter likadant på svenska betyder invention ”uppfinning”. Vi reducerar innovation till en ny teknisk pryl eller en teknisk pryl som fungerar annorlunda än tidigare.

Men innovationer handlar inte bara om prylar. Den österrikiske nationalekonomen Joseph Schumpeter menade att entreprenörer är individer som utnyttjar marknadsmöjligheter genom tekniska eller organisatoriska innovationer. Man kan illustrera med den svenska entreprenören Jan Stenbeck. Han uppfann inte parabolantennen, utan kom på ett nytt satt att använda tekniken på marknaden, genom att från Storbritannien sända TV för en skandinavisk publik.

Detta sagt använder även tjänstebranscher ny teknik. Svensk tech-sektor heter till och med just så, tech som i engelskans technology. Och andra tjänstenäringar använder ofta teknik på ett nytt sätt. Tänk också hur svenska kontor utvecklats de senaste 3–4 decennierna, där datorer har ersatt mycket av det arbete som tidigare utfördes av administrativ personal.

Låt oss ge ett konkret exempel: hyrbilsverksamhet. Numera kan man boka en hyrbil online, hämta upp nyckeln i en automat och sedan köra i väg med bilen. Den administration som gällde tidigare, med en person vid en desk som ställde en massa frågor och bad en skriva under en massa dokument, har försvunnit. Hyrfirmans produktion per anställd – produktivitet – har ökat. Den kan sänka priset jämfört med de firmor som fortfarande har en anställd på ett kontor, och kan därmed få en större marknadsandel.

Till sist kan vi ta två exempel från välfärden, nämligen sjukvård. Det första kommer från – det offentliga –sjukhuset i Eksjö som med hjälp av AI kunde öka antalet röntgade patienter med 1 700 stycken per år, med samma mängd personal och maskiner som tidigare. Kliniken planerar också att med hjälp av AI fördubbla antalet mammografier per röntgenläkare.¹³ Produktiviteten ökar.

Det andra exemplet är en företagare som vill vara anonym och som drivit ett privat bolag inom rehabilitering. Verksamheten är multimodal, det vill säga det är både läkare och olika former av terapeuter, vilket gör schemaläggningen särskilt svår. Det löste företagaren genom att anställa en specialist med en masterexamen i trafikplanering.

Ett annat problem är att behandlare – läkare och terapeuter – i många vårdenheter ägnar mycket tid åt sina scheman och annan administration. Det löstes genom att administrativ personal tog hand om det arbetet. På så sätt kunde behandlarna fokusera på det de är bäst på, nämligen vård. Resultatet blev att 70 procent av behandlarnas tid lades på patienter, vilket är högre än de flesta konkurrenter inom såväl offentlig som privat vård. Dessutom stod lokalerna tomma kortare tid.¹⁴

Det finns ett antal undersökningar som visar att privat välfärd är mer produktiv än offentlig sådan.

När det gäller sjukvård finns till exempel en utvärdering av Region Stockholms vårdval för höftproteser. Efter att vårdvalet införts sjönk komplikationerna med 26 procent samtidigt som kostnaderna gick ner med 20 procent. Bland annat införde de privata utförarna stygnborttagning av specialutbildade sjuksköterskor, något som tidigare hade utförts i primärvården. Detta för att tidigt kunna upptäcka komplikationer. Eftersom betalningsmodellen gav de privata utförarna ansvaret för problem som uppstår upp till två år efter operationen hade de starka incitament att undvika sådana. Vidare ökade antalet operationer per dag och operationssal från 3 stycken i den offentliga vården till i genomsnitt 3,7 i den privata vården. Detta utan att personalen arbetade mer.¹⁵

Ett annat exempel är en rapport från Sirona, skriven på uppdrag av Vårdföretagarna, som visade att höftledsoperationer görs mellan 21 och 35 procent billigare av privata vårdgivare än offentliga sådana.¹⁶ Sirona har även jämfört Region Gävleborgs offentliga sjukvård med den privata. 25 av de 26 hälsocentraler som drivs i egen regi går med förlust, medan ingen av de 15 privata gör det.¹⁷ Det offentliga är helt enkelt sämre på att producera tjänsten vård. Ytterligare ett exempel är en jämförelse mellan tre regioner respektive tre företag när det gäller öppenvårdspsykiatri. Läkare i privat verksamhet träffar 5,4 patienter per dag, mot 2,7 patienter i offentlig verksamhet.¹⁸

När det gäller äldreomsorg visar en studie att införandet av privata äldreboenden sänkte dödstalen med 1,7 procent samtidigt som kostnaderna gick ner.¹⁹ Tillsammans med det faktum att offentlig äldreomsorg går med förlust och täcks upp av skattebetalarna, och alltså är dyrare än privat omsorg, är bilden tydlig: privat äldreomsorg är mer produktiv än offentlig sådan.²⁰

När det gäller friskolor sammanfattar nationalekonomerna Mårten Blix och Henrik Jordahl – i en bok som getts ut av Oxford University Press – forskningsläget så här: ”Nyckelslutsatsen är att införande av friskolor har ökat produktiviteten i det svenska skolsystemet.”²¹

Det är denna högre produktivitet som gör att den privata välfärden kan hålla samma eller bättre kvalitet än den offentliga och ändå göra ett ekonomiskt överskott.

Frågan är då hur denna produktivitetsökning går till? Hur kan dessa företag leverera en tjänst som kunderna väljer, och ändå göra vinst? Hur lyckas de privata företagen leverera mer välfärd för lika mycket – eller mindre – pengar?

Ett illustrativt exempel handlar om strykningar, ett stort problem när det gäller produktivitet i sjukvården. En strykning innebär att en operation ställs in i sista stund. Det är kostsamt, eftersom personal och lokaler står redo utan att användas. Det kan bero på att patienten har förberett sig på fel sätt, som att äta, inte duscha eller ta fel läkemedel. Då får operationen ställas in. Och en fullt bemannad operationssal kostar 12 000 kronor i timmen. I en rapport från Timbro framgår att en stor privat vårdkoncern under 2022 haft endast sex strykningar på 852 operationer, vilket är 0,7 procent. Enligt Ekot var andelen strykningar i vården som helhet 2016 hela 4,6 procent.²² Ett privat företag har starkare drivkrafter än offentlig verksamhet att undvika sådana kostnader.

Ett annat exempel kommer från skolans område. De två största utgiftsposterna för en skola är personal och lokaler. Enligt Johan Sjölin, bland annat grundare av friskolan Pops Academy, går det att dra ned kostnaderna inom dessa områden. Genom mer effektiv administration kan en friskola ha färre anställda administratörer än kommunala skolor. Och när det gäller lokaler kan en friskola hyra två våningar i ett höghus i stället för att bygga ett stort nytt hus för hundratals miljoner kronor.²³

En friskola som vill minska kostnaderna kan förhandla priserna på det man köper in. Marita Andersson, före detta ägare av Inspira skolor och förskolor berättar att de gjorde en genomlysning av sina inköp och kunde pressa priserna med 30–40 procent.²⁴

Låt oss nu dyka ner i några företag och se hur de gör i praktiken för att kunna leverera både god välfärd och generera ett ekonomiskt överskott. Vi ska ta del av intervjuer med ett antal företrädare för välfärdsföretag.

Jens Eriksson är vd för Aleris Sverige, ett privat vårdföretag. Han berättar hur företaget med både tekniska och organisatoriska innovationer får ut mer vård per skattekrona.

Det viktigaste är att tänka på sjukvård som ett flöde i stället för som ett hus, som i ett sjukhus eller en vårdcentral, säger Eriksson. Det gäller att bygga upp verksamheten så att man får så mycket vård ut ur varje läkare som möjligt. Och då gäller det att jobba fokuserat och att mäta.

Vad innebär det rent konkret? Jo, det kan handla om vem som gör vad i en operationssal. Med ökad specialisering. Ett illustrativt exempel är skiftestiderna mellan operationerna. Om man får ner dessa från 40 minuter till 30 minuter har man sparat in 10 minuter per operation, vilket skapar möjlighet till ytterligare en operation per arbetsdag. Det handlar alltså inte om att kirurgen inte ska få vila och gå på toaletten, utan om att hen ska fokusera på det hen gör bäst: operera. Arbetet runt omkring kan någon annan göra. Klassisk arbetsdelning, helt enkelt.

Det handlar också om att läkare ska göra samma sak varje dag, som att operera knän, så blir man bättre på det. Och som ett led i detta är det viktigt att medarbetare och enheter lär av varandra så att de bästa arbetssätten får spridning ordentligt.

Blir inte det här farligt, stressigt? Nej, säger Eriksson, effektiva läkare som utför ett specifikt ingrepp blir ofta allt skickligare på just det ingreppet. Sambandet mellan hög hastighet och hög kvalitet är alltså positivt. Ju längre såret är öppet, desto högre risk för infektion kan man säga, lite förenklat.

Sen gäller det enligt Eriksson att bygga upp samspelta lag, vilket kräver lägre personalomsättning. Om man jobbar som ett team så blir man följsammare. Ta exempelvis en anestesisjuksköterska som jobbar med en kirurg på daglig basis. Då vet hen att när kirurgen gör grej x så är kirurgen klar inom tio minuter och då kan sjuksköterskan börja anpassa narkosen. På så sätt slipper patienten vara nedsövd så länge och dessutom går processen fortare. Om de två vore mindre samspelta skulle narkosen vara längre, vilket är dåligt för alla inblandade.

Det handlar också om vilken sorts personal man har. I rekryteringen är Aleris tydliga med att de vill ha medarbetare som är med på att leverera mer sjukvård för de medel som står dem till buds.

Ett särskilt fokus handlar om att undvika inställda operationer, strykningar, vilket är något av det dyraste som finns, eftersom medarbetare och material ändå är på plats. Det sparade mycket pengar.

Ytterligare ett exempel var att man i år bytte ut ledigheten första maj, som låg på en onsdag, mot fredagen samma vecka. Eftersom många operationer kräver att patienten ligger kvar tills nästa dag hade det inte kunnat ske något arbete under tisdagen. Nu behövde man bara stänga kliniken en gång i stället för två gånger på en vecka.

Skillnaden mellan Aleris och offentlig vård kan illustreras med när företaget skulle öppna en ögonklinik. Man fick erbjudande om att verka i regionens lokaler, men byggde i stället en egen enhet på stan. Genom att skapa en egen enhet kunde Aleris säkerställa att den var ändamålsenligt byggd med effektiva flöden och avstånd och att medarbetare kom in i en patientcentrerad och produktiv miljö. Vilket kan vara svårt om man ’ärver’ en annan verksamhets kultur.

En kulturförändring Aleris jobbar med är att enhetscheferna är budget- och affärsansvariga. Varje månad ska de gå in i sin resultaträkning och titta på intäkter och utgifter. Företaget förväntar sig ekonomiskt ansvar av sina chefer. Diskussionen blir annorlunda.

En talande detalj är att Eriksson själv varje kvartal går igenom alla fakturor för att se om det finns något som företaget kan dra ner på. Det kan exempelvis ligga gamla abonnemang som de inte längre behöver. Vinstintresset gör att kostnaderna blir lägre.

Merparten av Aleris konstadssparande arbete handlar alltså om företagskultur, organisation och arbetssätt. Men det finns också innovationer av teknisk karaktär. Nästa stora steg där Aleris är med och utvecklar är inom titthålskirurgin för ryggkirurgi som de börjat med. Själva ingreppet tar lite längre tid, men det kommer snart att gå snabbare. Ingreppet är mycket mindre, infektionsrisken är lägre, vårdtiden är kortare och sjukskrivningarna blir förkortade. Både ur ett individuellt och ett samhällsekonomiskt perspektiv är vinsterna stora. Det gör att människor får gå hem samma dag och kommer snabbare tillbaka i arbete.

Sammantaget gör dessa, och andra, arbetssätt och innovationer att Aleris kan producera mer kvalitativ sjukvård per krona än många andra. På så sätt kan fler patienter få vård idag, men också i framtiden när allt färre ska ge vård till allt fler i Sverige.

Anita Westerberg är medgrundare och vd i Hudikgymnasiet och Hudikskolan i Hudiksvall. Hon har en bakgrund som socialdemokratisk kommunpolitiker med ansvar för bland annat just skolfrågor.

När gymnasiet grundades år 2006 fick hon sälja sitt hus samt använda ett arv för att ha råd med det hela, samtidigt som hennes kompanjon fick ta ett in blanco-lån. Det var tufft den första tiden. De jobbade inte några 40-timmarsveckor utan slet hårt för att bygga upp verksamheten.

Men efter några år gick det bra och verksamheten blev lönsam. En faktor bakom framgången var att de lyckades hålla nere kostnaderna genom att köpa en gammal hotell- och konferensanläggning som passade bra som skola.

De två avgörande faktorerna bakom hur de har kunnat erbjuda en lika bra utbildning som kommunen, eller bättre, och ändå göra ett överskott över tid är enligt Westerberg dock entreprenör- och innovatörskapet, den kultur och den samarbetsanda de har byggt upp i skolorna.

– Det kommer en särskild inställning eller attityd av egenföretagandet. Man vill göra något bra, göra skillnad på riktigt. Det är inte bara ett jobb.

Westerberg berättar vidare hur de genom aktivt ledarskap har arbetat intensivt med att skapa en särskild stämning eller anda på sina skolor, den andra framgångsfaktorn:

– Det handlar om att fråga om vi mår bra. Om alla hjälper till och tar ansvar för helheten, från rektorn ner till den enskilde eleven. Vi har en i grunden positiv och förväntansfull människosyn.

Westerberg utvecklar:

– Vi har låga sjuktal och när alla ställer upp för varandra behöver vi färre vikarier de få gånger någon är borta, eftersom lärarna hoppar in för varandra när så behövs. Det sparar pengar.

Den kultur som ledningen har byggt har enligt Westerberg också lett till att folk mår bra och trivs, därav den låga sjukfrånvaron, vilket även det sparar pengar.

Ytterligare en faktor är enligt Westerberg att kunna attrahera skickliga lärare, som klarar av att undervisa klasser på 25–30 elever, mindre skickliga lärare får problem med grupper på 10–12 elever.

– Vi har gett lärarna utrymme att, utifrån en gemensam grund, forma sitt arbete som de vill själva, och de behöver inte en massa kringresurser, vilket gör verksamheten billigare. Även rektorerna är vid behov ute och undervisar.

Westerberg avslutar:

– Det är egentligen inte svårt att skapa en bra skola. Men det kräver hårt arbete.

Hans Dahlgren är vd för Humana Assistans, ett företag som sysslar med personlig assistans inom LSS, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Dahlgren konstaterar att personlig assistans är en tjänst som ser ungefär likadan ut i hela landet. Och ändå lyckas de privata utförarna vara mer effektiva än de offentliga.

– Det tydligaste belägget för att de privata assistansleverantörerna producerar en bättre tjänst än kommunerna, menar Dahlgren, är att branschen växer, medan kommunerna förlorar kunder.

80 procent av marknaden för LSS täcks numera av det privata.

– Folk är helt enkelt mer nöjda med oss än med kommunerna och väljer bort de offentliga leverantörerna till förmån för de privata, säger Dahlgren. Det måste vara så att vi erbjuder något som de andra inte gör.

Ändå är kommunerna 30 procent dyrare, vilket antyder att det offentliga borde kunna leverera en bättre tjänst än de privata leverantörerna.

– Det måste bero på att produktiviteten är högre hos de privata. Detta eftersom kunderna på ett enkelt sätt kan välja att byta leverantör, fortsätter Dahlgren. Det tar en månad, så har man en ny leverantör. Så vi måste hela tiden göra kunden nöjd. Det är knivskarp konkurrens.

En stor del av framgången handlar enligt Dahlgren om att lyckas få tag i bra personal.

– Vi rekryterar väldigt många människor och vi är väldigt duktiga på det. Det är en svår bransch att rekrytera till.

En annan framgångsfaktor är enligt Dahlgren hur man hanterar dem man anställt:

– Det ska vara så dynamiskt det går. Det innebär att man måste ha effektiva scheman, fungerande ledarskap och en god arbetsmiljö. Annars får du större personalrotation, vilket kostar pengar. Vi har sjukt höga resultat både när det gäller kundnöjdhet och medarbetarundersökningar.

Det handlar enligt Dahlgren också om hur man jobbar:

– Vi har strömlinjeformat våra processer. Det finns rutiner och stöd för hur vi jobbar med våra kunder. Med ett IT-system kopplat till en arbetsprocess kan du arbeta mycket effektivare och ett likriktat arbetssätt sparar mycket pengar. Det blir tydligt för personalen vad de ska göra och det blir enklare för våra chefer att leda. Variation kostar pengar.

Anledningen till att Humana organiserat verksamheten på det sättet är vinstintresset:

– Ytterst handlar det om att producera värde för kunden. Vi vill ha fler kunder och vi vill behålla de kunder vi har. Det är det som driver vår utveckling och vårt erbjudande. När kommunerna ska bedriva assistans har de det uppdraget som samhällsaktör, som myndighetshantering. Det är jobbigt, omständligt och svårt. För kommunen är varje ny person en kostnad, medan det för oss är en intäkt.

Fredrik Påhlsson är grundare, ägare och rektor för Småskolan & Eraskolan i östgötska Ljungsbro. De är som svenska skolor är i snitt, med 150–200 elever. Skolorna har tre gånger så stor yta per elev jämfört med snittet i alla kommunala skolor i Linköping och lokaler som är dyrare än kommunens. Ändå lyckas de både leverera god undervisning och göra ett överskott. Hur går det till?

Påhlsson förklarar:

– Skattebetalarna ska veta att hos oss får de ut mer för sina pengar. Vi letar alltid besparingar och vänder hela tiden på slantarna. Ta ett litet exempel som arbetskläder för fritidspersonalen. Trots avtal och kontrakt med många leverantörer köper kommunen in det dyra märket, medan vi väljer billigare. Vi får kläder som håller nästan lika länge till en tredjedel av priset. Det sparar pengar åt både oss och skattebetalarna.

Drivkraften att hålla nere kostnaderna är enligt Påhlsson större när det handlar om ens egna pengar:

– Jag har arbetat i kommunal skola. Det läckte överallt, eftersom det är andras pengar. Man tar inte hand om skattemedlen. Dessa pengar gör mer nytta här. Den kommunala organisationen kan lätt uppfattas som svullen, då det egentligen finns gott om skattemedel att tillgå. Hos oss är det tvärtom.

Ett annat exempel gäller inköp av datorer:

– Det sägs ibland i debatten att friskolor lockar elever med flashiga IT-produkter. I vårt fall är det tvärtom. När kommunen köpte in Appleprodukter valde vi Android-baserade Chromebooks som kostar mindre. För oss tog det tre dagar tills sakerna var på plats, medan kommunen utredde frågan i ett år. Vi fick råd med fler datorer per elev, tack vare lägre kostnader.

Något liknande gäller för övrigt IT:n som helhet:

– Vi har all IT-drift hos externa, kommersiella aktörer. Kommunen har sin i det dyrare kommunala bolaget. Vi är dessutom ofta early adopters. Vi skaffade en molnbaserad tjänst för elevhälsa för tio år sen. Först nu har kommunen börjat arbeta med samma system.

Ytterligare ett sätt på vilket skolan sparar pengar handlar om administrationen:

– I kommunen finns det ett dokumentationsfokus. Det skrivs för mycket. Vi dokumenterar alltid tillräckligt mycket för att både ge ett gott underlag och följa lagens krav, men inte mer. Vi dokumenterar ”tillräckligt lite” kan man säga.

Det viktigaste är dock ändå enligt Påhlsson hur själva undervisningen är uppbyggd.

– Vi har upp till 22 elever per klass och två lärare i varje klass. I kommunala skolor har de i allmänhet mindre lärartäthet. Det ger högre kvalitet i vår undervisning. Det kanske kostar mer på kort sikt, men vi tjänar i längden in det på sådant som stödpersonal och sjukfrånvaro.

Påhlsson utvecklar och säger att det handlar om att bygga upp en hållbar arbetsvardag:

– Om vi ser på frågan om sjukskrivningar så vet vi att kommunen har problematik av en helt annan dignitet än vad vi har. Det finns uppgifter om att sjukskrivningstalen hos kommunen är så stora som 9 procent och därmed har de stort behov av vikarier. Hos Småskolan & Eraskolan är det betydligt lägre, ofta i princip noll. Det gör att vi har råd med fler lärare.

Dessutom mår eleverna bättre:

– Vårt mål är att elevhälsan inte ska finnas. Missförstå mig rätt: inte för att det kostar pengar, utan för att våra elever ska må så väl i skolan att behovet av elevhälsa är så litet som möjligt. På kort sikt kan det kosta pengar, men i längden blir det billigare. I en skola där alla är överens om att ordning och reda ska råda så blir det enklare för alla att få både ro att lära sig saker och få tillgång till det stöd som behövs.

Detta får även andra effekter:

– En offentlig skola här i kommunen hade 300 000 kronor per år i kostnader för krossade glasfönster. Hos oss hade vi ett krossat fönster och det kostade 1 500 kronor. Så blir det när eleverna vet att det är viktigt att ta hand om sin arbetsmiljö. De allra, allra flesta eleverna är helt trygga i att de vill ha en trevlig miljö att vara i.

Genomgående betonar Påhlsson det långa perspektivet, och han exemplifierar med sin egen roll:

– Jag har varit rektor i 12–13 år. I många andra skolor byter man rektor efter 2–3 år. Tre av tio grundskolor har haft tre eller fler rektorsbyten de senaste fem åren, uppger Skolverket. Det är dyra rekryteringsprocesser och det blir hack i verksamheten. Vår långsiktighet spelar roll. Vi har lovat staten trygghet och stabilitet, och detta skiljer sig från den politiskt styrda skolan, som får en ny skolledning och med det också ny inriktning med nya prioriteringar efter varje val.

Henrik Brehmer är chef för strategi och Public Affairs i Capio, ett privat företag som bedriver vård inom medicin, kirurgi och psykiatri på vårdcentraler, specialistkliniker och sjukhus.

– Vi har en egen modell, Capiomodellen, säger Brehmer. Den börjar med patienten, utifrån både medicinskt behov och levnadssituation. Sedan utvecklar vi vården med tydliga mål för kvalitet, produktivitet och ekonomiskt resultat. Vi bygger verksamheten nedifrån och upp och resurserna koncentreras så nära patienten som möjligt.

Capio jobbar med standardiserade vårdförlopp. Man skapar en process som mäts mot ett tänkt kvalitetsutfall. Genom att tänka igenom varje steg mot målet optimerar företaget sina resurser i form av personal och materiel.

– Vi använder till exempel endast de operationspaket, det vill säga instrument och andra hjälpmedel, som vi behöver, berättar Brehmer. Rätt insats för rätt patient i rätt tid. Alla sådana här små steg i processen tänks igenom för att skapa ett optimalt flöde. Vi jobbar vi hela tiden med att mäta, effektivisera och förbättra.

Effektivitet i sjukvården handlar enligt Brehmer sällan om stora innovationer som i ett slag gör saker mycket effektivare. I stället rör det sig om att ständigt arbeta med värdeskapande förbättringar så att man får mer vård för varje krona. Och de som är bäst på att föreslå sådana förändringar är personalen närmast patienten.

– Hur kan vi exempelvis förkorta en operation av ett knä, med bibehållen eller högre medicinsk kvalitet? Så att i stället för att göra tre per dag kunna göra fem? Vi arbetar till exempel med annan smärtlindring så att återhämtningen sker snabbare. En annan aspekt är bytestiderna mellan operationer. När operationen är klar går patienten snabbt till nästa steg, så att man kan ta emot en ny operationspatient.

Brehmer berättar också att de arbetar mycket med uppföljning:

– Vi mäter kvalitet, produktivitet och pengar. Dessa tre hänger ihop. För gör vi rätt saker i hela den här processen, då blir det också ett ekonomiskt överskott. Det är en industrialisering av en tjänsteprocess.

Brehmer betonar att detta inte innebär att de gör saker för fort, tvärtom.

– För då kan det uppstå komplikationer och patienten kommer tillbaka. Det skapar onödigt lidande för patienten och utebliven ersättning för oss. Dessutom: om vi inte håller god kvalitet kommer patienterna inte till oss.

I stället handlar det om att utkräva ansvar av cheferna:

– Den som är ansvarig för en vårdcentral eller en specialistklinik måste ha koll på hur det går. Vi har regelbundna avstämningar med ansvariga chefer när det gäller utfall inom kvalitet, produktion och ekonomi. De där tre sakerna hänger som sagt ihop.

Det är så Capio levererar vård av hög kvalitet och tillgänglighet, och när allt görs rätt i hela processen skapas också ett ekonomiskt överskott.

Attendo är ett företag som erbjuder omsorgstjänster för äldre, personer med funktionsnedsättningar samt individer och familjer. De bedriver verksamhet i Sverige, Finland och Danmark. Stefan Svanström är företagets chef för Samhällskommunikation. Han betonar att vinster faktiskt inte primärt uppstår i den del av verksamheten som möter kunden.

– Det sägs ofta att ”personalen får springa fortare” i de privata verksamheterna. Och kanske upplevs det så utifrån, vi lyckas ju oftast att utföra mer tid hos kund än vad de offentliga utförarna gör. Men det är också för att vi arbetar systematiskt för att våra medarbetare ska få förutsättningarna att vara med kunden. Vårt synsätt är att vi finns till för kunden – inte tvärtom.

Svanström utvecklar:

– Det finns inte heller några tecken på att medarbetarna skulle uppleva mer stress eller att arbetsvillkoren är sämre i privat verksamhet. Mätningar visar att medarbetare i privat omsorg är mer nöjda med sitt arbete, med lönen, arbetsmiljön, cheferna och det stöd de får i sitt yrke.²⁵ På Attendo mäter vi också regelbundet hur många medarbetare som skulle rekommendera företaget som arbetsgivare, och den siffran är just nu högre än någonsin.²⁶

Svanström menar att man i stort kan dela upp företagets vinst – idag knappt fem kronor på varje hundralapp – i fem ungefär lika stora delar: daglig drift, ledning och styrning, inköp, fastigheter samt stödsystem och IT-lösningar. I vart och ett av dessa kan Attendo göra effektivitetsvinster jämfört med offentliga utförare. Och det är inte primärt i det vardagsnära arbetet som vinsten uppstår.

– Sett till var vi har våra största kostnader så sparar vi nog minst på daglig drift, där handlar det om enstaka procent. De stora skillnaderna ligger i hur vi som en stor organisation kan bygga en effektivare ledning och styrning med få chefsled, skräddarsy IT- och stödsystem som kommer alla våra verksamheter till del och förhandla fram riktigt bra avtal för både fastigheter vi hyr och det vi köper in. Det ger lägre overheadkostnader och omkostnader, och därmed ett överskott jämfört med kommunen.

Som exempel nämner Svanström byggandet av ett nytt äldreboende. Räknar man in den finska verksamheten har Attendo uppfört nära 300 nya omsorgsboenden de senaste femton åren. Med den erfarenhet och expertis som det har gett kan man kapa kostnader i alla faser av ett boendes livscykel, vilket bland annat ger lägre hyreskostnader.

– Vi uppför fler nya äldreboenden varje år än någon enskild kommun gör eller har gjort. Vi vet exakt hur ett boende ska vara utformat för att möta tillståndskrav, vara tilltalande för kunder och medarbetare, och samtidigt kunna användas effektivt. Det leder till att vi kan hålla nere byggkostnaden, få en lägre hyra, minska driftskostnaderna och ändå ge en god omsorg.

Låt oss nu se hur det går till i den dagliga kundnära verksamheten.

Emelie Mossberg är regionchef för LSS i region nord. Hon menar att två faktorer gör att Attendos verksamhet kan vara lika bra eller bättre än den kommunala och ändå göra ett överskott: den entreprenöriella kulturen samt incitamenten att effektivisera.

– Den entreprenöriella kulturen gör att man hela tiden är på tårna, säger Mossberg. Man måste vara bäst för att bli vald. Och sen har du en kommersiell drivkraft att hela tiden tänka på att hålla nere kostnaderna och få ut så mycket omsorg som möjligt ur verksamheten.

Mossberg illustrerar det hela med ett exempel som handlar om boenden inom ramen för LSS för personer med intellektuell funktionsnedsättning, det vi på vanlig svenska ofta kallar gruppbostad. På vardagarna är de boende i väg på daglig verksamhet – motsvarande ett arbete – varför det krävs mindre personal då. På kvällstid är de boende oftast hemma och då behövs det mer personal. Hon utvecklar:

– Låt oss säga att det finns en dagpersonal och tre kvällspersonal. Vanligtvis sker det en överlämning   vid, säg, kl. 15:00 som tar 15 minuter. Men alla tre ur kvällspersonalen behöver inte vara med på den, utan det räcker med att en av dem är med och övriga får informationen via det interna kommunikationssystemet eller muntligt eller skriftligt vid arbetspassets början. Då har man sparat in en kvart gånger två, det vill säga en halvtimme.

Mossberg ger ett annat exempel:

– Säg att medarbetaren Pia är sjuk ikväll. Då vore det naturliga att man tog in en timvikarie. Men så kommer de på att de boende Kalle och Pelle är borta på egen aktivitet hela kvällen, så det behövs ingen vikarie. Då har man sparat in pengar.

Men drabbas inte personalen av detta? De får färre timmar att arbeta.

– Det är en annan fråga, säger Mossberg. Vi lägger inte schema efter Pelles sysselsättningsgrad, utan efter de behov som våra boende har. Den stora kostnaden i vår verksamhet är personalen. Så att effektivisera arbetet på detta sätt ger mer omsorg per skattekrona. En halvtimme per dag, fem dagar i veckan, 52 veckor per år, på mängder av boenden. Till slut blir det rätt mycket pengar. Genom att ha medarbetarna med i planeringen så går det inte heller ut över nöjdheten. Tvärtom, Attendo har överlag mycket nöjda medarbetare.

Även om de blivit bättre och lärt sig av de privata utförarna har kommunen enligt Mossberg inte detta tänk:

– Hos oss ser verksamhetscheferna, som ansvarar för två eller tre boenden, hela sina budgetar och ansvarar för dem. I kommunen är det inte så, utan där är budgeten för verksamheterna delar av en större budget. Det blir mindre personligt ansvar. Det kan handla om att hitta ett gammalt mobilabonnemang som ligger och skvalpar, för någon som slutade för ett år sedan.

Mossberg har rekryterat verksamhetschefer från kommunen som har noterat skillnaden:

– I kommunen är det inte raka rör, utan sparar man in något kan pengarna gå till asfalt och avlopp. Det gör att man inte tänker eller beter sig på samma sätt.

Enligt regionchefen gör medvetenheten om den egna budgeten också att man involverar medarbetarna på ett annat sätt:

– Om personalen vill köpa in något, en whiteboard eller en TV, då gäller det för dem att komma på sätt att dra ner kostnaderna någon annanstans. Det skapar incitament att utföra arbetet billigare. Det kan handla om något så trivialt som att man köper frukt på Willy’s i stället för på ICA. I längden blir även det pengar. 400 kronor i månaden i tolv månader räcker till en TV.

Leder inte all denna sparsamhet till lägre kvalitet?

– Nej, säger Mossberg bestämt. Det håller inte i längden att tumma på kvaliteten. Dels kan beställare, det vill säga det offentliga, ge oss vite om vi inte sköter oss. Dels kan IVO, Inspektionen för vård och omsorg, dra in tillståndet. Till skillnad från kommunen är vi tillståndspliktiga. Dels är vi beroende av att kunderna ska välja oss. Effektiviseringar möjliggör också att vi kan återinvestera och utveckla verksamheten genom exempelvis utbildningar, mervärden eller innovationer, vilket höjer kvaliteten. 

Det handlar enligt Mossberg också om att tänka på längre sikt:

– Attendo har funnits i snart 40 år. Det hade inte fungerat om vi hade tänkt kortsiktigt. Dessutom är det svårt att rekrytera personal om vi hade haft låg kvalitet. Vem vill jobba i ett sådant företag?

Attendo bedriver inte bara LSS utan även hemtjänst. Där är Marie Björkman säljchef. Hon har flera decenniers erfarenhet från välfärden, både offentlig sådan och egen verksamhet.

Björkman menar att det offentliga har för dålig kostnadskontroll vilket gör att de gör av med mer än de egentligen har råd med. Ett exempel är vilka telefoner de anställda har:

– I Göteborgs Stad köper de in Iphones för 6 000 kronor. Vi köper in Android-mobiler för 2000, som dessutom håller mycket bättre.

Den stora skillnaden handlar enligt Björkman dock om effektivitet:

– Vi har ett mål att vår kundtid (alltså procent av den arbetade tiden som medarbetaren gör hos kund) ska ligga på minst 75 procent. När vi har stora kommuner som bara ligger på 43 procent så säger det sig själv att vi arbetar mer effektivt med mer fokus på kunden. Att medarbetaren gör mer arbetstid hos kund leder också till positiva bieffekter som ökad kontinuitet, alltså färre olika personer hos varje brukare.

Hur kan det komma sig? Det handlar ju trots allt om att åka hem till personer och hjälpa dem, det vill säga det är arbete som ser ungefär likadant ut. Björkman exemplifierar med en konkret skillnad:

– Ett exempel är att i vissa kommuner har personalen 30 minuter på morgonen för att hämta nycklar och ladda mobilen. Detsamma vid lunch. Den tiden kortade vi ner genom att hänga upp nyckelskåpet och sätta upp laddstationer precis vid ingången. På morgonen har vi dessutom en så kallad stårapport, det vill säga vi börjar inte med att sätta oss ned och dricka kaffe utan så mycket tid som möjligt ska vara ute hos kund. Vi sparar in nästan en timme per dag på så enkla förändringar.

En annan skillnad handlar om IT- och supportsystem:

– Här ligger kommunen många gånger långt efter. De har krångligare upphandlingar som tar längre tid och ger sämre system. Vi betalar hälften så mycket för en dubbelt så bra tjänst. Det gör också skillnad för hur effektivt personalen jobbar.

Vinstintresset gör alltså att brukarna får mer hemtjänst för samma pengar. För de privata utförarna arbetar för en fast ersättning medan kommunerna många gånger drar över sina budgetar med upp till 50 procent, det drabbar givetvis skattebetalarna när kommunernas kostnader skenar.

Björkman påpekar också att kommunen har större overhead, i form av administrativ personal och chefer och mellanchefer:

– I Göteborgs Stad har hemtjänsten till exempel omsorgshandledare som leder personalen. Det är en form av mellanchefsnivå som vi har skalat bort. Det är ytterligare ett skäl till att vi kan utföra tjänsten billigare än kommunen.

Den plattare organisationen gör enligt Björkman också att verksamhetschefer tar ett större ansvar för verksamheten:

– De har ett större mandat än vad motsvarande chef i den offentliga hemtjänsten har. Det innebär snabbare beslutsvägar. Det ger också en ökad närhet till slutkunden vilket såväl våra medarbetare som kunderna och deras anhöriga uppskattar.

En tredje verksamhet inom Attendo är särskilt boende, det vill säga hem för äldre. Malin Fredgard-Huber är segmentschef och Louise Gunhardsson är regional säljchef. Bägge har tidigare jobbat med offentlig välfärd.

De berättar att Attendo lägger stor vikt vid att planera dagen utifrån vad varje kund har för behov och önskemål. Utgångspunkten är det biståndsbeslut som kommunen har tagit, men också kundens egna önskemål enligt den genomförandeplan som tagits fram med en metod som Attendo kallar Livskvalitetssamtal. Med hjälp av ett planeringssystem får därefter varje medarbetare en lista på de insatser som ska göras med varje kund varje dag. När vill de bli väckta, när behöver de duscha, när ska de äta och vilka aktiviteter ska de erbjudas att vara med på? På så sätt kan Attendo säkerställa att alltid ha rätt bemanning för vad som behöver göras. Gunhardsson utvecklar:

– På många kommunala boenden, är min upplevelse, har man ofta ett statiskt arbetssätt där man inte individanpassar på samma sätt och det tar längre tid att anpassa bemanningen efter beläggningen. Hos oss utgår vi från vad varje enskild kund har för behov och planerar och dimensionerar sedan arbetsstyrkan efter det. Det gör att vi blir mer effektiva, får mer omsorg för pengarna.

Precis som när det gäller LSS arbetar Attendo Särskilt boende med att skapa effektiva överlämningar mellan olika pass. Fredgardh-Huber:

– Först och främst så sker informationsöverföringen mellan pass via våra digitala verktyg, så att vi säkerställer att inget missas. När ett pass sedan går av och ett annat går på sker den muntliga överlämningen också via en person istället för två, vilket minskar den överlappande arbetstiden.

I genomsnitt sparar man omkring en kvart per överlämning på detta sätt. Ett normalstort boende har sex avdelningar och personalen arbetar trepass. Det blir tre kvartar gånger sex, vilket ger 18 kvartar eller 4,5 timmar per dag. Även om det inte alltid är exakt en kvart varje gång så blir överlappningen mindre, vilket minskar kostnaden både för Attendo och det offentliga.

Ett annat sätt på vilket företaget håller nere kostnaderna är att de har centraliserat inköpen av såväl inventarier och förbrukningsartiklar som maten till de boende. Fredgardh-Huber berättar:

– Vi får från centralt håll en inköpslista utarbetad efter ett antal olika menyer. Det finns viss flexibilitet men följer du vårt måltidskoncept och gör inköpen därigenom håller du både kvaliteten och ekonomin. Sedan sköts allt via e-handel vilket blir billigare och tar mindre tid för personalen.

Fredgardh-Huber berättar vidare att de har kunnat jämföra väldigt konkret hur inköpen går till i kommunen jämfört med i Attendo. Företaget kan antingen ha kunder inom ramen för LOV, då kundens peng följer med till leverantören. Eller kan de ha vunnit en upphandling och bedriver verksamhet på entreprenad, något som ibland lämnar mindre handlingsutrymme åt den som utför tjänsten. Exempelvis kan de då vara tvungna att göra inköp enligt de avtal som kommunen har tecknat med sina leverantörer. Fredgardh-Huber berättar om ett sådant fall:

– Vi såg att kommunen köpte in material som specialsängar och lyfthjälpmedel till dubbelt så höga priser som Attendo vanligtvis gör. Att vara en bra upphandlare är inte nödvändigtvis samma sak som att vara en bra prisförhandlare. Här spelar även vinstintresset in. Ett kommersiellt företag har starkare incitament att hålla i slantarna.

Academedia är ett utbildningsföretag med verksamheter i Sverige, Norge, Tyskland, Nederländerna, Storbritannien, Polen och Finland. Det är också Sveriges största friskolekoncern. Jimmy Källström är chef för gymnasiesegmentet och Jonas Nordström är chefsjurist.

Jimmy Källström förklarar hur företagets grundmodell ser ut:

– Vi har duktiga lärare som ger bra undervisning vilket lockar fler elever som i sin tur ger intäkter. Ju mer välfyllda skolor vi har, desto bättre ekonomiska marginaler. Kvaliteten är således en förutsättning. 

Skolans stora utgifter – det gäller såväl kommunala som fristående – är lärare och lokaler. Och det är hur man använder dessa resurser på bästa sätt som avgör om man kan vara lönsam.

– Vi använder våra lokaler på ett mer ändamålsenligt sätt, jämfört med det offentliga, säger Källström. Kommunen hanterar sina lokaler annorlunda och utnyttjar dem inte till fullo.

Både Källström och Nordström återkommer flera gånger till att ett privat vinstdrivande företag drivs av en annan logik än offentlig sektor. Nordström exemplifierar:

– Jag har jobbat länge i offentlig sektor. Där har man inte lika starka incitament att vara sparsam med skattebetalarnas pengar. I slutet av året ser man ibland till att göra av med alla pengar, annars riskerar man att få mindre nästa år. Vår verksamhet präglas av motsatt inställning. Vi vänder på slantarna. Och på så sätt blir det både mer utbildning för skattemedlen och resurser över för att göra ett överskott.

Källström pratar om att hela tiden anpassa verksamheten efter förutsättningarna, också ur ett ekonomiskt perspektiv. Han illustrerar hur det kan fungera med hjälp av en skolmatsal:

– I våra skolor räknar vi noga hur många elever det är på skolan idag. Sedan lagar vi mat till så många människor. Så minimerar vi matsvinnet samtidigt som vi inte spenderar pengar i onödan.

Källström betonar också betydelsen av det decentraliserade ansvaret:

– Våra rektorer har ansvar för hela sin budget. I kommunen har rektorer enbart ansvar för 60–70 procent av sin budget. Resten ligger på central nivå. Det leder till ett annat beteende hos oss då våra chefer tar ett större ansvar för helheten.

En fördel med att vara en så stor koncern som Academedia är att de kan pressa priserna på sina inköp. De köper till exempel 28 000–30 000 datorer per år. Med sådana volymer blir det billigare per enhet. Källström utvecklar:

– Vi har 65 000 elever. Det gör att alltifrån läromedel och IT-hårdvara till städning och andra kringtjänster blir billigare att köpa in. Det är också ett sätt för oss att hålla nere kostnaderna. Vi är en av Sveriges största inköpare av hårdvara.

Ellenbogen är en öron-, näsa-, hals-mottagning i Malmö med sammanlagt nio anställda. Hillevi Pendleton är överläkare samt verksamhetschef för mottagningen. Karin Öst är medicinsk sekreterare och arbetar med chefsstöd. Båda har tidigare jobbat i offentlig sjukvård.

Hillevi Pendleton börjar med att betona hur flexibelt de arbetar:

– Vi har mindre personal, men är mer flexibla. Varje yrkeskategori gör det som lagen säger att man måste, men i övrigt anpassar vi oss prestigelöst efter situationen.

Hon utvecklar med ett konkret exempel:

– När jag gjort en undersökning av en patient behöver rummet rengöras. Om jag ska vänta på att någon annan ska komma och göra det så tar det mer tid än om jag gör det själv. På så sätt blir jag snabbare klar och kan ta emot en ny patient. Vi får ett bättre vårdflöde. Ett annat exempel är om jag behöver lägga en bedövning för att ta ett vävnadsprov, då går jag och hämtar bedövningsmedlet själv. Det går fortare än om jag skulle be någon annan göra det.

Karin Öst fyller i:

– Vi fokuserar på läkarens möte med patienten. Vi är färre på golvet och vi arbetar som ett team.

På öron-, näsa-, halskliniken på Malmö universitetssjukhus träffade Hillevi Pendleton 50 patienter i veckan. När sjukhuset slogs ihop med det i Lund halverades antalet till 25 patienter per vecka.

– På den här mottagningen träffar jag 70 patienter i veckan, trots att jag lägger fem timmar i veckan på mitt jobb som chef. Visserligen har universitetssjukhusen svårare patienter, men det är inte hela förklaringen. Vi jobbar helt enkelt mer effektivt.

Hillevi Pendleton berättar att en av teamcheferna på sjukhuset i Lund ökade produktiviteten i sitt team med 15 procent genom att lägga till en patient per mottagningspass:

– Tänk om samtliga team kunde arbeta på samma vis. Då skulle vårdkön försvinna.

Den kan enligt Karin Öst delvis också förklaras av hur mycket administration läkarna ägnar sig åt:

– Hos oss lägger läkarna mindre tid på administration än i den offentliga vården. Det är bättre att chefsstödet gör det så kan läkarna ägna sig åt patienterna.

En annan faktor bakom Ellenbogens effektivitet handlar enligt Hillevi Pendleton om teknik:

– En tydlig skillnad jämfört med det offentliga är att vi har högre användning av taligenkänning när vi för journal. Det går fortare. Dessutom kan jag signera av journalen direkt.

Ytterligare en avgörande skillnad jämfört med den offentliga vården handlar enligt både Karin Öst och Hillevi Pendleton om en ekonomisk grundinställning. Den senare utvecklar:

– Vi är här för patientens skull, men samtidigt har vi ett ekonomiskt tänk som skiljer sig från det offentliga. Vi gör inte saker i onödan. Alla bäckar små.

Hon är dock noga med att påpeka att de inte får avstå en åtgärd av ekonomiska skäl:

– Det vore oetiskt och det vore oss helt främmande. Patientens bästa går först och det finns ett kostnadstänk hos oss alla.

Hillevi Pendleton exemplifierar med föda av olika konsistens som de använder för att testa patienter med sväljbesvär:

– Här har vården vanligtvis mycket svinn. Men vi har minskat storleken på förpackningarna, vilket reducerar svinnet. Det sparar in en hel del pengar.

Ett annat litet exempel är de sterila dukar man klär patienter med vid operationer. Förklippta sådana kostar tolv kronor styck:

– Vi köper in sterila dukar som vi klipper själva, som kostar två eller tre kronor.

Hillevi Pendleton berättar att för inte så längesen hade mottagningen Region Skånes hygiensjuksköterska på besök, och hen kommenterade att de använde så få engångsartiklar:

– Det är för att det är både billigare och bättre för miljön med artiklar som kan användas flera gånger. Det hade hen svårt att förstå.

Hon avslutar med att förklara hur det fungerar på en liten och vinstdrivande mottagning:

– Vi har inte på något sätt en problemfri verksamhet, men vi äger våra egna problem. På ett universitetssjukhus eller större arbetsplats är engagemanget ofta inte lika stort. Det beror på att medarbetarna har mindre möjlighet att påverka då organisationen är uttalat hierarkisk. Vård ska planeras av de som är närmast patienten. Då kan man tillvarata engagemang och kreativitet. På ett universitetssjukhus vill man inte på samma sätt engagera sig i verksamheten. Det är en avgörande skillnad.

Denna rapport har handlat om hur företag som är verksamma inom den skattefinansierade välfärdssektorn kan leverera en lika bra eller bättre tjänst än det offentliga och ändå göra ett överskott.

Vi har sett att forskningen visat att produktivitetsökningarna inom tjänstesektorn ofta är väl i nivå med dem i industrin. Vi har också sett att innovation förändrar tjänstesektorn samt att innovation inte bara handlar om ny teknik utan även om hur man organiserar verksamheten. Detta gäller även tjänsteföretag som är verksamma i välfärden. Egenintresset gör att det blir en bättre tjänst och att det kan bli pengar över till företagets ägare. Precis som i näringslivet i övrigt.

När det gäller intervjuerna ger de en rad insikter om skillnaden mellan välfärd som utförs av det offentliga respektive av företag.

Den viktigaste insikten är att det finns mycket innovation och produktivitetsutveckling i välfärdsföretag. Det är tack vare sådant förbättringsarbete som företagen kan både leverera bättre välfärd än det offentliga och ändå göra ett överskott. Det gäller allt från Aleris operationer via Attendos sätt att skaffa lokaler till inköp av arbetskläder till fritidspersonalen på skolorna i Ljungsbro.

En annan insikt är att arbetet med att effektivisera verksamheten ser olika ut i olika välfärdsföretag. Det är inte en one-size-fits all. Inte heller är det så att all välfärd automatiskt blir mer effektiv bara för att den bedrivs av ett företag i stället för i offentlig regi. I stället krävs det ett aktivt åtgärdsarbete.

En del förändringar handlar om att införa ny teknik, som när Aleris börjar med titthålskirurgi, Humanas IT-system kopplat till arbetsprocessen, Ellenbogens användning av taligenkänning eller när skolorna i Ljungsbro inför en molnbaserad tjänst för elevhälsa. Det höjer effektiviteten i verksamheten.

Men det handlar också om organisationsförändringar. Något som återkommer i flera intervjuer är att privata välfärdsföretag har mer decentraliserade organisationer än det offentliga. Det leder till att såväl personalen på golvet som mellanchefer har mer att säga till om. Inte minst handlar det, som i fallet med Capio, Academedia och Attendo, om att verksamhetschefer får ansvar för den egna budgeten och därmed beter sig mer ekonomiskt. Men det handlar också om sådant som hur Attendo organiserat arbetet så att personalen lägger en större andel av sin tid hos kunden. Så att det både blir mer pengar över till välfärden och så att företagen kan uppvisa ett överskott.

En annan lärdom är att förändringsarbetet kan bestå av såväl stora som små förändringar. Ljungsbroskolorna är ett bra exempel på bägge. Genom att arbeta övergripande med att skapa en hållbar arbetsvardag tjänar företaget in på en rad kringtjänster, vilket leder till både lägre personalkostnader och till mindre kostnader för krossat fönsterglas. En stor förändring som gjorde skillnad var när grundarna av Hudikgymnasiet köpte en billig hotell- och konferensanläggning som lokal för skolan. Ett annat litet exempel är när Ellenbogens ÖNH-mottagning införde mindre förpackningar av mat för patienter med sväljproblem.

En del av dessa små förändringar kan i sammanhanget kännas obetydliga eller futtiga, och det kan de vara var och en för sig. Ellenbogens inköp av billigare patientdukar är ett annat exempel. Men sammantaget kan effektiviseringsåtgärder och besparingar leda till stora förbättringar. Vilket leder oss till något flera av de intervjuade återkom till många gånger: det handlar om ett ständigt förbättringsarbete, att bli effektivare och billigare här och där. Det är något som genomsyrar exempelvis Capios verksamhet och som man ser i Attendos överlämningar mellan olika arbetspass.

Vilket i sin tur är kopplat till något annat: nämligen kulturen i organisationen, vilket flera av de intervjuade också var inne på, särskilt de som också jobbat i offentlig välfärd. När verksamheten genomsyras av en inställning om att bli bättre och billigare, då blir personalen som helhet engagerad i att tänka på hur saker och ting kan göras på andra sätt, effektivare och till en lägre kostnad. Det vittnar Hudikskolornas grundare om, det var flera av de intervjuade i Attendo inne på och även Academedias representanter talade i de termerna. På Aleris är man så medveten om kulturens betydelse, och hur sådana kan sätta sig i väggarna, att företaget tackade nej till att ta över regionens lokaler.

En annan abstrakt aspekt är att det uppstår ett särskilt tänk i kommersiella företag, där omsorgen om resurserna är större än i motsvarande kommunal verksamhet. Flera av de intervjuade, varav många tidigare har jobbat i offentlig verksamhet, vittnar om det. Privata företag är mer sparsamma med de offentliga resurserna. Man ser det exempelvis i att Aleris Sverige-vd personligen går igenom fakturor eller att både Ljungsbroskolorna och Attendo köper in billigare elektroniska hjälpmedel än det offentliga.

Vilket är kopplat till frågan om incitament. Ty en central och hela tiden underliggande idé i resonemanget om vinstdrivande företag och effektivitet handlar om vilka drivkrafter systemet skapar. Det framkommer av intervjuerna att i det privata ser incitamenten annorlunda ut än i det offentliga. Vinstintresset gör att man har starka drivkrafter att hålla nere kostnaderna och att öka verksamhetens effektivitet. Och tanken när det gäller välfärdsföretagande är att regelverket ska vara så utformat att strävan efter att göra överskott samtidigt ska skapa strävan efter att producera bra välfärd. Ett exempel är Aleris arbete med att minska mängden strykningar. Det gör företaget för att man vill tjäna pengar, men samtidigt ger det mer sjukvård för samma pengar. Som Humanas Hans Dahlgren uttryckte det: ”För kommunen är varje ny person en kostnad, medan det för oss är en intäkt.”

Motsatsen till ovanstående abstrakta effektivitetsförändringar är när det blir väldigt konkret, som när Aleris ändrar operationsmetod. Ofta samverkar detta med organisationsförändringar, som att samma företag bygger upp samspelta operationsteam som kan arbeta snabbare. Något av det mest konkreta som finns är byggnader, som flera av de intervjuade vittnar om är en stor utgiftspost och som de kan göra stora besparingar på. Attendo, Aleris och Hudikgymnasiet är bara tre exempel.

En del av de intervjuade, skulle man vid första anblick kunna tycka, säger mot varandra, som när det gäller graden av specialisering, det vill säga att man renodlar rollerna i arbetet för att därmed få upp effektiviteten. Det såg vi till exempel när det gäller Aleris. Men i fallet med Ellenbogen är det tvärtom, att läkaren gör en del arbete som kan tyckas som inte är hens specialitet, som att torka rent rummet eller springa och hämta bedövningsmaterial. Det behöver dock inte vara motsägelsefullt, utan kan i stället visa på anpassningsförmåga efter sammanhanget: I en operationssal finns det redan flera arbetande personer på plats, medan läkaren i samband med en undersökning oftast är ensam med patienten i rummet. Vilket förklarar de olika situationernas logik: i det ena fallet är specialisering effektivitetshöjande men i det andra fallet är det inte det.

Vilket är kopplat till hur dynamiskt företagande på en konkurrensutsatt marknad bör fungera: olika aktörer prövar sig fram, testar olika arbetssätt för att se vad som fungerar bäst. Det är så vi kommer på bättre sätt att lösa människors problem och det är också så vi får mer välfärd för pengarna.

Det är dock inte bara privata aktörer som lär sig. Flera av de intervjuade indikerar att det offentliga inte är opåverkat av de privata välfärdsföretagens närvaro. Detta är i linje med forskning som visar att även kommunal eller regional verksamhet kan öka sin kvalitet genom att triggas eller lära sig av företagen.

En vanlig kritik mot välfärdsföretagande är att de skulle vara kortsiktigt inriktade. Om något verkar det enligt intervjuerna vara tvärt om. Det är det offentliga som är kortsiktigt medan det privata tänker långsiktigt. I alla fall om man ska tro rektorn för Ljungbroskolorna samt representanter för Attendo.

Baumol, William (1967), “Macroeconomics of Unbalanced Growth: The Anatomy of Urban Crisis”, American Economic Review, vol. 57, nr. 3, sid 415-426.

Bergman, Mats, Per Johansson, Sofia Lundberg & Giancarlo Spagnolo (2016), ”Privatization and Quality: Evidence from Elderly Care in Sweden”, Journal of Health Economics 49, sid 109-119.

Blix, Mårten & Henrik Jordahl (2021), Privatizating Welfare Services: Lessons from the Swedish Experiment. Oxford: Oxford University Press.

Feldt, Kjell-Olof (1991), Alla dessa dagar…: I regeringen 1982-1990. Stockholm: Norstedts.

Heyman, Sara (2016), ”Inställda operationer – så har vi räknat”, Sveriges Radio, 16 juni. https://sverigesradio.se/artikel/6450029

Häggström, David (2023), Produktivitetskrisen – sjukvårdens största problem, Timbro. https://timbro.se/valfard/produktivitetskrisen-sjukvardens-storsta-problem/

Jagrén, Lars (2024), Tjänstesektorn håller uppe produktiviteten. Almega. https://www.almega.se/2024/04/rapport-tjanstesektorn-haller-uppe-produktiviteten/

Maddison Project (2020), https://www.rug.nl/ggdc/historicaldevelopment/maddison/releases/maddison-project-database-2020?lang=en

Nordhaus, William (2004), Schumpeterian profits in the American economy: Theory and measurement, NBER Working Paper 10433, National Bureau of Economic Research. https://www.nber.org/papers/w10433

Potts, Jason (2018), “Foreword: Innovation policy matter”, i Christian Sandström, Nils Karlsson & Karl Wennberg, Innovationspolitik för tillväxt. Stockholm: Ratio. http://ratio.se/app/uploads/2019/02/innovationspolitik-för-tillväxt-uppl.-2.pdf

Sirona (2021), Hur uppskjuten vård kan arbetas bort med stöd av privata vårdgivare, Vårdföretagarna. https://www.almega.se/app/uploads/sites/3/2021/03/jamforande-studie-mer-vard-for-pengarna-med-privata-vardgivare-mars-2021.pdf

Sirona (2024), Utredning av underskott i primärvården  En analys genomförd av Sirona på uppdrag av Region Gävleborg. https://grafik.svd.se/filer/ledare/2024-03-21%20Rapport%20Gavleborg%20-%20Utredning%20av%20underskott%20i%20primarvarden.pdf

Söderström, Gustaf (2023), ”Så ska röntgenkliniken lösa personalbristen – med hjälp av AI”, SVT, 28 november. https://www.svt.se/nyheter/lokalt/jonkoping/sa-ska-rontgenkliniken-losa-personalbristen-med-hjalp-av-ai–ibihk9?

Tillväxtanalys (2010), Tjänsternas betydelse för tillväxt och omvandling i svensk ekonomi – Nya data på tjänsteinnovationernas roll för produktivitet och        export. Rapport 2010: 13. https://www.tillvaxtanalys.se/download/18.62dd45451715a00666f21cbc/1586366221340/Rapport_2010_13.pdf

Triplett, Jack E. & Barry P. Bosworth (2003), Baumol’s has been cured: IT and multifactor productivity in U.S. services industries, uppsats presenterad vid 3rd ZEW Conference on: The Economics of Information and Communication Technologies Mannheim 4-5 juli.

Wohlin, Jonas, Holger Stalberg, Oskar Ström, Ola Rolfson, Carl Millers och Mats Brommels (2016), Nytt ersättningssystem och vårdval höft och knäprotesoperationer. Uppföljningsrapport. Karolinska Institutet.